金额单位：元，至角分

申请人名称

纳税人□扣缴义务人□

纳税人名称

统一社会信用代码（纳税人识别号）

联系人姓名

联系电话

申请退税类型

汇算结算退税□误收退税□留抵退税□

留抵退税

增量留抵税额大于零，且申请退税前连续12个月（或实际经营期至少3个月）生产并销售非金属矿物制品、通用设备、专用设备及计算机、通信和其他电子设备销售额占全部销售额的比重超过50%

是□否□

年   月至   年     月生产并销售非金属矿物制品、通用设备、专用设备及计算机、通信和其他电子设备销售额          ，同期全部销售额             ，占比   %。

申请退税前36个月未发生骗取留抵退税、出口退税或虚开增值税专用发票情形

是□否□

申请退税前36个月未因偷税被税务机关处罚两次及以上

是□否□

自2019年4月1日起未享受即征即退、先征后返（退）政策

是□否□

出口货物劳务、发生跨境应税行为，适用免抵退税办法

是□否□

本期已申报免抵退税应退税额

2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的增值税专用发票（含税控机动车销售统一发票）注明的增值税额

2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的海关进口增值税专用缴款书注明的增值税额

2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的解缴税款完税凭证注明的增值税额

2019年4月至申请退税前一税款所属期全部已抵扣的进项税额

本期申请退还的增量留抵税额

退税申请理由

经办人：（公章）

年   月     日

授权声明

如果你已委托代理人申请，请填写下列资料：

为代理相关税务事宜，现授权

（地址）

为本纳税人的代理申请人，任何与本申请有关的往来文件，都可寄于此人。

授权人签章：

申请人声明

本申请表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，我确定它是真实的、可靠的、完整的。

申请人签章：

以下由税务机关填写

受理情况

受理人：

年月日

核实部门意见：

退还方式：退库□抵扣欠税□

退税类型：汇算结算退税□

误收退税□

留抵退税□

退税发起方式：纳税人自行申请□

税务机关发现并通知□

退（抵）税金额：

经办人：负责人：

年   月  日

税务机关负责人意见：

签字

年    月    日（公章）